Người tham gia bảo hiểm trong trường hợp ốm đau tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể sẽ được hưởng các chế độ, chính sách tương ứng. Trong bài viết dưới đây, Luật Hồng Minh xin tư vấn đến các quý khách hàng các chính sách bảo hiểm trong trường hợp ốm đau theo các quy định của pháp luật hiện hành.
1. Căn cứ pháp lý
- Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014;
- Nghị định 115/2015/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 12 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc;
- Thông tư 06/2021/TT-BLĐTBXH sửa đổi, bổ sung một số điều của thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH ngày 29 tháng 12 năm 2015 của bộ trưởng Bộ Lao Động – Thương Binh và Xã Hội quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm xã hội về bảo hiểm xã hội bắt buộc.
2. Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau
- Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp đồng lao động xác định thời hạn; hợp đồng lao động theo mùa vụ; hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng; kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;
- Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;
- Cán bộ, công chức, viên chức;
- Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
- Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã; phường; thị trấn đồng thời là người giao kết hợp đồng lao động quy định tại điểm a và điểm b khoản 1 Điều 2 Luật BHXH.
3. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
- Bị ốm đau; tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh; chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
- Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy; tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.
- Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
4. Thời gian hưởng chế độ ốm đau
- Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ; nghỉ Tết; nghỉ hằng tuần theo quy định của pháp luật về lao động. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch; không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.
- Việc xác định người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc; độc hại; nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc; độc hại; nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành; hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm; được căn cứ vào nghề; công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao động bị ốm đau; tai nạn.
- Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội và được hướng dẫn cụ thể như sau: Trường hợp người lao động đã hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị; thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.
Các trường hợp khác:
- Trường hợp người lao động bị ốm đau; tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm; nghỉ việc riêng; nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; thì thời gian ốm đau; tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm; nghỉ việc riêng nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau; tai nạn ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm; nghỉ việc riêng; nghỉ không hưởng lương được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.
- Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau; thì thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.
5. Mức hưởng chế độ ốm đau
- Đối với trường hợp NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài: Đối với trường hợp NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài; thì bổ sung quy định mức hưởng chế độ ốm đau của những ngày lẻ không trọn tháng tối đa bằng mức trợ cấp ốm đau một tháng (hiện nay không quy định mức tối đa).
- Với trường hợp NLĐ bị ốm đau; tai nạn mà không phải tai nạn lao động: NLĐ thuộc đối tượng đóng BHXH bắt buộc vào quỹ ốm đau và thai sản bị ốm đau; tai nạn mà không phải tai nạn lao động; hoặc phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau; mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng (bao gồm cả trường hợp nghỉ việc không hưởng tiền lương) thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên mức tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Trường hợp các tháng liền kề tiếp theo NLĐ vẫn tiếp tục bị ốm và phải nghỉ việc; thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Hồng Minh chúng tôi về các chính sách bảo hiểm trong trường hợp ốm đau. Nếu quý khách hàng còn có câu hỏi hay băn khoăn nào khác cần được tư vấn, hướng dẫn, quý khách vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi qua số hotline: 0843.246.222 hoặc tuvanhongminh@gmail.com để được các luật sư của chúng tôi tư vấn, hỗ trợ và giải đáp trực tiếp.
